Richtlijnen boekje Stichting opsporing erfelijke tumoren

Index

Versie : 3 | Auteur : VKGN - Stoet | Laatste wijziging : 2022-12-13 20:55:16 door : VKGN - Stoet

37. Hereditair diffuus maagcarcinoom (HDGC) en Hereditair lobulaire borstkanker (HLBC)

Betrokken genen: CDH1 en CTNNA1

Definities (op basis van 2020 internationale richtlijn):

HDGC = Vaststelling van pathogene kiembaan variant in het CDH1- of CTNNA1-gen in een familie waarin diffuus maagkanker (DGC) met of zonder lobulaire borstkanker (LBC) voorkomt.
HDGC-like (na uitsluiten pathogene kiembaan variant in het CDH1- of CTNNA1- gen)
- Maagcarcinoom bij ≥ 2 eerste- of tweedegraads familieleden, waarvan ten minste één bewezen DCG, of
- ≥ 1 DGC op iedere leeftijd en ≥ 1 LBC < 70 jaar bij verschillende personen die eerste- of tweedegraads familieleden van elkaar zijn.
HLBC = Vaststelling van een pathogene kiembaan variant in het CDH1 gen in een individu met LBC of een familie met meerdere LBC cases, waarbij in de familie geen DGC voorkomt. Indien in de follow-up wel DGC wordt vastgesteld, wordt de familie geherdefinieerd als HDGC.

Test criteria voor het CDH1- en CTNNA1 gen:

1. Maagcarcinoom bij ≥2 eerste- of tweedegraads familieleden, waarvan ten minste één bewezen DGC.

2. ≥ 1 DGC op iedere leeftijd en ≥ 1 LBC < 70 jaar bij verschillende personen die eerste- of tweedegraads familieleden van elkaar zijn.

3. ≥2 eerste- of tweedegraads familieleden met LBC, beiden < 50 jaar (geen reden voor CTNNA1 gen analyse).

4. Persoon met DGC < 50 jaar.

5. Persoon met DGC van Maori afkomst, ongeacht leeftijd.

6. Persoon met DGC die zelf, of een eerstegraads familielid met, een schisis heeft.

7. Persoon met DGC en met LBC, beiden < 70 jaar gediagnosticeerd.

8. Persoon met bilateraal LBC, met eerste diagnose < 50 jaar* (geen reden voor CTNNA1 analyse).

9. Persoon met in situ zegelringcellen of en/of pagetoïde verspreiding van zegelringcellen in de maag < 50 jaar.

* In de internationale richtlijn 2020 is dit criterium naar <70 gegaan, deze versoepeling werd echter onder Nederlandse klinisch genetici niet breed gedragen

Kenmerken

Overervingspatroon:

Autosomaal dominant

Prevalentie:

Circa 1-3% van alle gevallen van maagcarcinoom

Kliniek CDH1:

Jonge leeftijd diagnose (gemiddelde leeftijd 38 jaar).
Cumulatief lifetimerisico (80 jaar) op maagcarcinoom voor dragers van een pathogene kiembaan variant is 70% voor mannen (range 60-80%) en 55% voor vrouwen (range 45-70%) op basis van voorgaande (stringentere) test criteria. Recentere data laten echter een lagere penetrantie zien (42% mannen, 33% vrouwen) als er minder stringente inclusiecriteria worden gebruikt.
Cumulatief lifetimerisico (80 jaar) voor vrouwelijke dragers van een pathogene kiembaan variant op (lobulair) mammacarcinoom is 40% (range 25-70%).

Genetische basis:

CDH1 gen
Zeldzaam CTNNA1 gen; weinig informatie over penetrantie en risico’s

Beleid

Indicatie voor verwijzing naar de klinisch geneticus voor counseling en DNA-diagnostiek:

Zie bovenstaande test criteria

DNA-diagnostiek:

Bij HDGC: CDH1- analyse. Het heeft de voorkeur om (in een panel) ook op CTNNA1 te testen, met name bij sterk verdachte families. (Omdat de kans op een pathogene kiembaan variant van CTNNA1 heel klein is, kan overwogen worden eerst te starten met CDH1 analyse).
Bij HLBC: CDH1-gen analyse
Indien pathogene kiembaan variant bekend is: presymptomatisch DNA-onderzoek vanaf 18 jaar.
Detectie pathogene kiembaan varianten: pathogene kiembaan variant in het CDH1 gen bij circa 10-18% of lager in de families die voldoen aan de testcriteria (NB. het percentage is van toepassing op de voorgaande stringentere testcriteria. Met de huidige criteria ligt het percentage waarschijnlijk iets lager).

Overige diagnostiek:

Immuunhistochemie naar E-cadherine wordt niet geadviseerd in de diagnostiek van HDGC en kan niet gebruikt worden als pre-screenende test. Zowel volledig verlies als aberrante en soms behouden (positief) expressie patronen komen voor in de context van hereditair diffuus-type maagkanker, op basis hiervan kan geen onderscheid gemaakt worden met sporadische maagkanker. Immuunhistochemisch onderzoek naar alpha-catenine is waarschijnlijk wel zinvol, indien er enkel weefsel beschikbaar is en geen bloed.

Behandeling:

Preventieve gastrectomie:
- In principe adviseren bij positieve familieanamnese voor maagkanker EN dragerschap pathogene kiembaan variant CDH1, bij voorkeur tussen 20-30 jaar.
- Afhankelijk van persoonlijke (bijvoorbeeld hoge leeftijd) en familiaire omstandigheden (bijvoorbeeld weinig voorkomen van maagkanker), overweeg als alternatief jaarlijks maagsurveillance in een expertisecentrum.
- Bij een pathogene kiembaan variant in het CDH1 gen zonder positieve familieanamnese voor maagkanker, ligt het risico op het krijgen van maagkanker mogelijk lager. Een preventieve resectie zou ook bij deze groep besproken moeten worden. Gezien het onduidelijke risico heeft het echter de voorkeur om een eventuele resectie te timen op basis van endoscopische bevindingen. In deze situatie is het advies overleg in het multidisciplinair team van een expertisecentrum.
Preventieve mastectomie:
- Wordt niet standaard geadviseerd, dient echter wel te worden besproken.

Periodiek onderzoek algemeen:

Behandeling en begeleiding in gespecialiseerd centrum op het gebied van hereditair diffuus maagcarcinoom. Met betrekking tot maagsurveillance van HDGC en HDGC-like is het van belang deze onderzoeken te laten plaatsvinden in centra die hier specifieke ervaring mee hebben.

Periodiek onderzoek van de maag in HDGC-families met een pathogene kiembaan variant in het CDH1- en CTNNA1 gen:

Bij HDGC met aangetoonde pathogene kiembaan variant in het CDH1 gen met contra-indicatie (leeftijd, psychosociale omstandigheden of wens patiënt) voor preventieve gastrectomie.
Bij pathogene kiembaan variant CDH1 met een onzeker risico op maagkanker (zoals bij toeval vastgesteld in multigene panel test voor andere indicatie, HLBC of VUS). Preventieve maagresectie alleen na overleg in multidisciplinair team van een expertisecentrum.
Bij pathogene kiembaan variant in het CTNNA1 gen (onzeker risico op maagkanker).
Bij personen met 50% kans op dragerschap van een pathogene kiembaan CDH1- of CTNNA1 variant, die (nog) geen voorspellend DNA-diagnostiek hebben laten verrichten.
Vroeg detectie middels gastroscopie vereist specifieke expertise en patiënten moeten geïnformeerd worden over de beperkingen van endoscopie. Protocol voor surveillance gastroscopie in een expertisecentrum: gastroscopie 1x per jaar, vanaf 20-25 jaar; sessie van 30 minuten met minutieuze inspectie tijdens insufflatie en desufflatie m.b.v. “white-light high definition” endoscoop en het gebruik van imageenhancing technieken. Er worden gerichte biopten van verdachte afwijkingen en 30 willekeurige biopten afgenomen. Locatie biopten: 5 antrum, 5 angulus/ transitie zone, 10 corpus, 5 fundus, 5 cardia.
Helicobacter pylori diagnostiek en zo nodig eradicatie.

Periodiek onderzoek van de maag in HDGC-like families zonder aangetoonde pathogene kiembaan variant in het CDH1- en CTNNA1 gen:

Preventieve maagresectie wordt niet geadviseerd.
Surveillance middels gastroscopie kan overwogen worden in HDGC-like families. De opbrengst (het vinden van zegelringcel carcinomen) van maagsurveillance in HDGC-like families is 5-10% (in expertisecentra). Aangezien de opbrengst op lange termijn en in een grote groep onduidelijk is, vindt surveillance in studieverband in expertisecentra plaats.
Surveillance endoscopie wordt uitgevoerd volgens bovenstaand protocol. Surveillance begint dan op de leeftijd van 40 jaar, of 10 jaar eerder dan de jongste casus in de familie, met een minimumleeftijd van 18 jaar.
Bij follow-up kan het interval worden verlengd na 2 jaar, afhankelijk van de mate van familiaire belasting en eventuele afwijkingen bij scopie. Ook het aantal random biopten kan worden gereduceerd om littekenvorming tegen te gaan.
De maximale leeftijd voor surveillance is afhankelijk van de conditie van de patiënt, over het algemeen wordt surveillance boven de leeftijd van 70 jaar niet geadviseerd.
Een eenmalige surveillance gastroscopie, rond het veertigste levensjaar, kan overwogen worden bij eerstegraads familieleden van een persoon met maagkanker <50 (ongeacht histologisch subtype). Eventuele verdere surveillance indicatie wordt dan gesteld aan de hand van endoscopische bevindingen zoals intestinale metaplasie.
Periodiek onderzoek in families die voldoen aan andere diagnostische criteria, families met een VUS, families waarbij het histologische subtype onbekend is, families waar vooral intestinaal type maagkanker voorkomt, zou uitsluitend na multidisciplinair overleg en bij voorkeur in studieverband moeten plaatsvinden.
Voor alle gecounselde families met een eerstegraads familielid met maagkanker (ongeacht het type maagkanker): (op volwassen leeftijd) een éénmalige Helicobacter pylori analyse en zo nodig eradicatie.

Periodiek onderzoek mammae:

Bij draagsters pathogene kiembaan variant in het CDH1 gen:
- Tussen 30 en 60 jaar jaarlijks MRI en klinisch contact met specialist op dit terrein.
- Tussen 40-75 jaar jaarlijks mammografie (in geval van heterogeen dens en zeer dens fibroglandulair weefsel, ACR3 of 4, wordt alternerend mammografie en MRI als jaarlijkse beeldvorming geadviseerd tussen 60-75 jaar)
Bij draagsters van een pathogene kiembaan variant in het CTNNA1 gen kan surveillance overwogen worden, bij voorkeur in onderzoekverband. Er is nog te weinig bekend om het risico op LBC te bepalen.

Website

www.stichting-CDH1.nl

www.erfelijkemaagkanker.nl

Literatuur:

Blair V, McLeod M, Carneiro F, et al. Hereditary diffuse gastric cancer; updated clinical practice guidelines. Lancet Oncol 2020;21:e386-97
van Dieren JM, Kodach LL, den Hartog P, et al. Gastroscopic surveillance with targeted biopsies compared with random biopsies in CDH1 mutation carriers. Endoscopy 2020; 52(10):839-46
Mi EZ, Mi EZ, de Pietro M, et al. Comparative study of endoscopic surveillance in hereditary diffuse gastric cancer according to CDH1 mutation status. Gastrointest Endosc 2018; 87:408-18
van der Post RS, van Dieren J, Grelack A, et al. Outcomes of screening gastroscopy in first degree relatives of patients fulfilling hereditary diffuse gastric cancer criteria. Gastrointest Endosc 2018; 87:397-404
Hansford S, Kaurah P, Li-Chang H, et al. Hereditary diffuse gastric cancer syndrome: CDH1 mutations and beyond. JAMA Oncol 2015;1:23-32
Roberts ME, Ranola JMO, Marshall ML, et al. Comparison of CDH1 penetrance estimates in clinically ascertained families vs families ascertained for multiple gastric cancers. JAMA Oncol 2019; 5:1325
Jacobs MF, Dust H, Koeppe E, et al. Outcomes of endoscopic surveillance in individuals with genetic predisposition to hereditary diffuse gastric cancer. Gastroenterology 2019; 157: 87–96
Vos EL, Salo-Mullen EE, Tang LH, et al. Indications for total gastrectomy in CDH1 mutation carriers and outcomes of risk reducing Minimally invasive and open gastrectomies. JAMA Surg 2020; Published online September 30, 2020. doi:10.1001/jamasurg.2020.3356
van Dieren JM, Kodach LL, Cats A. Targeted vs random biopsies in surveillance endoscopy in hereditary diffuse gastric cancer syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(7):1647-1648